口腔外科|難しい抜歯

難しい抜歯

親知らずの抜歯

親知らずとは?

親知らずは、第三大臼歯または智歯とも呼ばれ、20歳前後に一番最後に萌出してくる歯です。萌出と書きましたが、実際には萌えるスペースがなく、大部分は顎骨の中に埋伏したり一部のみ萌出したりします。

親知らずは、原始人の頃には正常に萌出して使えていたのですが、現代人は火を使い軟らかいものしか食べなくなったため顎が小さくなり、最後に萌出する親知らずは萌えるスペースがなくなったのです。現代人では、上下左右計4本ある親知らずのうち、30%の人がすでに歯の芽が1本以上先天的に欠如しています。現代人において歯列とみなされるのは、通常、親知らずの1本手前の第2大臼歯までで、親知らずは機能しない不要な歯となっています。機能しなくても静かにしていてくれればいいのですが、親知らずは存在するだけでトラブルを起こすことが多いため根本的な治療として抜歯が必要となります。ただ、まれに親知らずが健全に存在し、将来、歯の移植に使える場合もありますので、専門医に診断してもらうことが必要です。

顎の骨の中の親知らず
顎の骨の中に埋伏する上下左右の4本の親知らずです。

親知らずが引き起こすトラブルにはどういうものがありますか?

智歯周囲炎

親知らずは口の中の一番奥の目に見えないような場所にあり、歯ブラシもとどかないことから細菌が住みつき、周囲の歯肉に炎症を起こします(智歯周囲炎)。これは慢性炎症で、体調が悪くなると腫れたり痛んだりします。重症になると入院して点滴治療が必要になる場合もあります。

虫歯

上記と同様に歯ブラシがとどかないことから虫歯菌により虫歯を発生します。虫歯になるのが親知らずだけならいいのですが、その1本前の第2大臼歯にも同時に虫歯を作ってしまいます。気がついた時には第2大臼歯が甚大な被害を受け抜歯が必要ということもあります。第2大臼歯は非常に大切な歯ですから、親知らずからの悪影響を受けないようにしておかなければなりません。

歯列不正

横向きに埋まった親知らずが前の歯を押すため、歯並びが悪くなることがあります。歯並びが悪くなりますと矯正治療が必要となりますので注意が必要です。逆に一般の矯正治療が終わった患者さんにおいては、矯正専門医からきれいに並んだ歯列の崩壊をまねかないよう親知らずの抜歯が依頼されます。

親知らずは抜いた方がいいのですか?

親知らずは一生のうちでは大部分が問題を起こし抜歯せざるをえなくなりますので、上記のような症状が出現した場合は早目に抜歯をした方が患者さんにとっては利益があります。とくに、女性の場合には、妊娠中にトラブルを起こしますと一般的にはレントゲン撮影や薬の投与、抜歯ができず大変な思いをしますので、妊娠前に計画的に抜歯を行うのも一つの方法です。ただ、親知らずの抜歯は大変であることに加えてリスクの問題がありますので、十分なインフォームドコンセントの上で決定された方がよろしいと思われます。

「親知らずを抜くのは大変だ」と聞いたのですが?

親知らずの抜歯は普通の抜歯に比べて格段に難しいのが常です。そのため術中術後における患者さんの負担も大きくなります。基本的には、抜歯というよりは手術をして歯を摘出する形になりますが、例えるならばコンクリート(骨)の中に埋まった石(歯)を取り出すようなものですので、高い技術が必要となります。抜歯の難易度体操の技は難易度によってAランクからGランクに分類されていますが、抜歯においてCランクを難抜歯としますと、通常、親知らずの抜歯はDランクからGランクのいずれかに相当します。体操のオリンピック選手は高難度の技を美しく簡単にこなすために毎日ハードな練習をしていますが、親知らずの抜歯手術を短時間で、痛みなく、確実にこなすためには、体操選手と同様に、歯科系大学を卒業後大学病院の口腔外科において長年に渡る修行が必要となります。 口腔外科専門医は、このような難易度の高い抜歯を患者さんに負担をしいることなく短時間で行います。歯科医と患者さんが2時間悪戦苦闘して抜けなかった親知らずを、口腔外科専門医は20分ほどで痛みなく抜いてしまいます。

親知らずはどのようにして抜歯するのですか?

前述のように基本的には外来手術を行い摘出する形になります。局所麻酔後、歯肉粘膜を切開剥離し、ドリルで骨を削り、さらにドリルで歯を分割して摘出します。歯を摘出した穴には抗生剤と止血剤を填入し、縫合します。超難抜歯の場合には、大学病院で入院下に全身麻酔で行う場合もあります。

親知らずを抜く上でのリスクはありますか?

神経の麻痺

下顎骨の中央にはトンネルが存在し、その中に太いケーブルすなわち神経が入っています。下顎の親知らずの抜歯のリスクとして最も多いのはこの神経の麻痺です。これは、親知らずの根の先端がこの神経と近接あるいは接触しているために発生します。全体としては1%ほどの危険率で、オトガイ部や下唇、舌の感覚が麻痺する場合があります。舌の場合には、味覚障害も出現します。これらの麻痺は基本的には治癒しますが、治癒するのに1~2年かかる場合もあり、月単位での経過観察が必要となります。

神経と親不知の根が交差
下顎の中央を走行する神経と親不知の根が交差している
知覚鈍磨の範囲
知覚鈍磨の範囲

口腔と上顎洞との交通

歯を抜いたあとの穴これは上顎の親知らずの抜歯の際のリスクです。上顎の親知らずの根が、生まれながらにして上顎洞という空洞に突出している人の場合、抜歯後に抜歯窩(歯を抜いたあとの穴)と上顎洞が交通し、上顎洞を間にして口腔と鼻腔がつながってしまいます。そうしますと、口から飲んだ水が鼻から出たり空気が口から鼻に漏れたりします。穴の大きさによりますが、大部分自然に閉鎖します。

出血

下顎骨の中央に存在する上述のトンネルの中には太い血管(動脈)のケーブルも入っています。親知らずの根の先端がこの血管と接触している場合、抜歯の最中にこの血管が傷ついて多量の出血が生じる場合があります。出血に関しては、口腔外科専門医であれば適切に対処しますので心配いりません。
このようなリスクの評価は、これまでの単純なX線検査のみでは不十分で、CTによる評価が必須です。当院では、歯科用CTが設置されているため、術前の詳細な診断が可能であり、リスクについても詳細に把握した上で施術が可能です。

親知らずを抜く前に何か準備は必要ですか?

とくに準備は必要ありませんが、体調を整えて来院してください。夜勤後であったり、風邪をひいていたり、血圧が高かったりした場合には中止になる場合もあります。食事は、早めに普通に食べてきてください(少ないと術後食べられませんのでお腹がすきます。多すぎると術中、口の中の奥に触れたりしたときに嘔吐の危険性があります)。抜歯後に出血があった場合、圧迫止血用にガーゼが必要となりますので、薬局で買い求めておいてください。静脈内鎮静法下で抜歯を行う方は、付き添いが必要です。付き添いの方に車で送り迎えしてもらうことをお勧めします。

親知らずを抜いたあとはどのような症状がでますか?

腫れ

抜歯後12時間は腫れが急速に強まり、24~36時間でほぼピークに達します。その後は徐々に引いていき、1週間から10日かけて消失します。

痛み

術後30分から1時間で麻酔が切れた後、痛みが出現します。痛みが消失するのに1週間から10日を要します。

開口障害

術後は口を開ける筋肉の周囲に炎症が波及するため、口が少ししか開かなくなります。

出血

術後1~2日は唾液の中に血が混じって出ます。

内出血

高齢の方や血液をサラサラにする薬を服用している方では皮下に内出血を生じる場合があります。最初は暗紫色ですが、次第に黄色になって拡散し、2週間ほどで消失します。

しびれ・味覚障害

合併症が出現した場合には、オトガイ部や下唇、舌にしびれが出現する場合があります。舌の場合には、味覚障害も出現します。

鼻から空気や水が漏れる

合併症が出現し、抜歯窩(歯を抜いた穴)が上顎洞と交通した場合には鼻から空気や水が漏れるという症状が出現します。

ドライソケット

ドライソケット抜歯を行ったあと、通常、抜歯窩(歯を抜いた穴)は血餅(血液がゼリー状に固まったもの)で満たされます。しかし、これが十分に形成されなかったり脱落したりしますと、歯槽骨が露出し、強い痛みを伴います。2~5%の確率で発生するといわれ、治癒するまで10日から2週間程度かかります。

何日位で治癒しますか?

傷口は約1週間で治癒しますので、その頃抜糸を行います。しかし、それで完全に治癒したわけではなく、治癒機転はまだ続いています。表面の歯肉が治癒するのに1か月、内部の骨まで完全に治癒するのに3か月以上かかります。治癒するまでの間、抜歯窩に食片がつまることがありますが、治癒とともに押し出されますので心配いりません。

親知らずを抜いたあとの注意事項は?

止血

ガーゼを咬むのは止血のためですので(圧迫止血)、20分以上しっかり咬んでください。その後は自分で取って捨ててください。その後も出血が続くようでしたら、再度新しいガーゼを30分から1時間咬んで様子をみてください。抜歯の翌日くらいまでは少量の血液が唾液に混じって出ますが、異常ではありません。血が出るのを気にして何回も唾液をはいたりうがいをしたりしますとよけいに出血しますので注意してください。ガーゼを抜歯部に当ててしっかり咬んでも、血液がガーゼに吸収しきれずにすぐに脇からあふれ出てくる場合は異常出血ですのですぐにご連絡ください。

腫れや痛み

親知らずの抜歯後は2~3日かなり顔が腫れます。腫れのピークは抜歯直後ではなく、翌日または翌々日です。とくに手術翌日の朝に突然大きく腫れていることに気がつきますが、睡眠中に徐々に増大したものですので心配する必要はありません。腫れは血行を良くして炎症反応を起こし治癒させるために必要なものですから、冷やす必要はありません(昔言われていたことと逆ですが)。冷やしますと血行が悪くなり、治癒が遅れます。もし、腫れが気になるようでしたらマスクをかけて対応してください。疼痛は手術後、30分~1時間程して麻酔が切れたあとに生じますが、鎮痛剤で十分にコントロール可能です。

食事

食事は手術後3~4時間してから行ってください。口の中の手術を行っていますので、普通の食事は無理です。最初は流動食または半固形食品となります。お粥やうどん、豆腐、プリン、スープ、ヨーグルト、ゼリーなどを食べるようにしてください。ミキサーを用いれば食事の種類が広がります。その後、傷の治りとともにご自分の判断で少しずつ硬いものに上げていってください。

処方された薬は指示通りに内服してください。 鎮痛剤は、通常、1錠内服すれば痛みはおさまりますが、おさまらない場合は2錠まで内服可能です。ただし、2錠内服した場合は、次の内服まで6時間間隔をあけるようにしてください。鎮痛剤はがまんできる程度の痛みになったら服用を中止してください。

飲酒・運動・入浴

抜歯後一旦は止血しても、これらのことを行いますと、再度出血する場合があります。これは、血圧の上昇によるもので、これらのことは少なくとも抜歯当日は避けなければなりません。入浴はシャワー程度なら構いませんが、温まり過ぎには注意してください。

歯磨き

抜歯当日は歯磨きはせず、うがいのみにしてください。うがいを強く行いますと、出血の原因になりますので軽く行ってください。翌日からは歯磨きを行って構いませんが、抜歯部は傷がありますので1週間以上避けてください。

糸の脱落

口の中は話をしても食事をしても常に動きますので、縫った糸はとれやすい傾向にあります。それを承知の上で糸を何重にも強く結びますがそれでも脱落する場合があります。術後3日目以降であれば、たとえ糸が脱落しても傷口が開くことはありませんので心配はいりません。とくに連絡の必要もありません。

「私は痛いのが嫌い」「私は普通以上に怖がり」なのですが抜けますか?

通常の歯科治療や抜歯が可能な方であれば大部分親知らずの抜歯を行うことは可能と考えられますが、過度に恐怖感を抱く方や緊張しやすい方の場合には、「静脈内鎮静法」を用いた方が楽に抜歯ができます。これは、気分を落ち着かせる薬を点滴しながら行う方法で、患者さんは意識があるもののボーッとした感じになります。手術中のことを覚えていない場合もあります。術後はすみやかに覚醒しますが、回復室で十分休んだのち、安全のために付き添いの方に車で自宅まで送ってもらうとよいでしょう。 過去に「過換気症候群」とか「パニック障害」と診断されたことがある方は、この方法を併用することをお勧めします。

一般の難抜歯

難抜歯の例をご紹介します。難しいというのは歯科医側の問題ですので、患者さんには形状等によりそのような歯が存在するということと、普通の歯を抜くよりも負担が大きいということを御理解いただければ幸いです。

根が湾曲した歯

コンクリートの中に埋まった"直角に折れ曲がった太い釘"を取り出すことに似ています。屈曲部で折れない限り抜けませんが、残存した先端部を摘出するのは高度の技を要します。

根が湾曲した歯の例(1)
根が湾曲した歯の例(1)
根が湾曲した歯の例(2)
根が湾曲した歯の例(2)

根が肥大した歯

根の先端が肥大した歯は、コンクリートの中に"頭を逆さにして埋まった太い釘"を取り出すのに似ています。頭の部分がひっかかり抜けません。本症例のように根全体が肥大している場合はさらに難しくなります。

根が肥大した歯の例(1)
根が肥大した歯の例(1)
根が肥大した歯の例(2)
根が肥大した歯の例(2)
根が肥大した歯の例(3)
根が肥大した歯の例(3)

根が骨を抱えた歯

両方の歯根が内側に屈曲しループを形成し、その間に骨を抱えこんでいます(赤い部分)。抱えこまれた骨が骨折し周囲の骨から分離されない限り抜けません。

根が骨を抱えた歯
根が骨を抱えた歯

根が開脚した歯

開脚した根の上に存在する骨が邪魔となって抜けません。

根が開脚した歯
根が開脚した歯

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